En este blog he hablado ya en numerosas ocasiones que la piel envejece sobre todo por factores externos a nuestra propia genética, a los que actualmente llamamos exposoma. El exposoma incluye la falta de sueño, el estrés, el calor, la contaminación, el tabaco, la alimentación y el sol.

El fotoenvejecimiento

El sol, a través de la readiación UV e infrarroja, es el causante de dos terceras partes del envejecimiento de nuestra piel que llamamos fotenvejecimiento y siempre describimos como:

• piel fina
• manchas
• arrugas
• rojez
• pequeñas venitas llamadas telangiectasias
• queratosis seborreicas
• cáncer o pre-cáncer de piel

Dos tipos de fotoenvejecimiento

¿Sabías que sin embargo, todas las personas con piel clara no envejecemos igual y que en función de las características de nuestro envejecimiento podemos tener mayor o menor riesgo de cáncer de piel?

Puedes profundizar más sobre esto en este artículo de la JEADV y en este artículo de la JAAD

Fotoenvejecimiento hipertrófico

Si entendemos por envejecimiento de la piel la aparición de arrugas, ese es el caso del fotoenvejecimiento hipertrófico. Clasificamos en esta categoría a aquellas personas cuya piel envejece de una manera más o menos homogénea en color pero con numerosas arrugas profundas, no solo en las zonas de expresión (patas de gallo, labios, entrecejo) como en las mejillas.

Sobre esta piel arrugada pueden aparecer las típicas «mánchas de sol», llamadas técnicamente léntigos solares.

Fotoenvejecimiento atrófico

La piel de las personas con este tipo de envejecimientomuestran menos arrugas. Sin embargo su piel es menor uniforme, con un tono rosado, con abundates venitas y un mayor número tanto de queratosis seborreicas como queratosis actínicas (en los posts enlazados te explico qué son estos dos tipos de queratosis).

De la misma manera que en el fotoenvejecimiento hipertrófico, las personas con el tipo atrófico pueden presentar léntigos solares, de tal modo que esta característica no sirve para diferenciar un tipo de otro.

¿Qué interés tiene esta clasificación?

El hallazgo diferencial más importante es que se ha visto que las personas con fotoenvejecimiento atrófico de la piel, especialmente hombres, es que tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de piel.

Se desconocen las causas por las cuales unas personas envejecen de un modo y otras de otro, aunque es probable que haya una base genética. Además, como es natural existe toda una escala de grises entre el extremo hipertrófico y atrófico.

¿Podría esto indicar que una piel más arrugada, está «protegida» frente al cáncer de piel respecto a una piel menos arrugada pero rosada a igualdad de daño solar acumulado? Ahí lo dejo…

¿En cuál de estos dos tipos te encajarías tú?

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Son especialmente frecuentes en el cuero cabelludo de hombres que han perdido el pelo, en la cara o en las orejas. A la zona sobre la que aparecen estas queratosis actínicas, le llamamos técnicamente «campo de cancerización».

Digamos que en áreas de nuestro cuerpo donde nos va dando el sol a lo largo de la vida, el daño causado por este se va acumulando, aunque no seamos capaces de percibir ninguna lesión. Llega un día (normalmente a partir de los 50-60 años) en que sobre esa piel empiezan a aparecer las queratosis actínicas que son las que normalmente hacen que uno se preocupe y vaya al médico. Pero realmente toda la piel de la zona está dañada. Se sabe que toda esa área expuesta al sol tiene mayor riesgo de que aparezca un cáncer de piel. Por esto, los dermatólogos en muchos casos consideramos que es adecuado tratar toda la zona, es decir, «el campo de cancerización» y no solo cada queratosis actínica por separado.

[inlinetweet prefix=»» tweeter=»» suffix=»#BlogDerma»]Es más recomendable tratar el campo de cancerización que las queratosis actínicas una por una[/inlinetweet]

A día de hoy hay diferentes tratamientos para el campo de cancerización. Elegimos uno u otro en función de la gravedad o las características del paciente. En otra ocasión ya hablé sobre la terapia fotodinámica, que se realiza normalmente bajo supervisión médica, en el hospital.

Existen otros tratamientos que se puede aplicar uno mismo en casa, y que los dermatólogos prescribimos con frecuencia. Existen diferentes productos, entre ellos el diclofenaco tópico (Solaraze®, el 5-fluoruouracilo, el imiquimod (Zyclara®, Inmunocare®, Aldara®) o el ingenol mebutato (Picato®). Podéis leer más detalles sobre estos tratamientos en este enlace de la Fundación Piel Sana de la AEDV.

El diclofenaco tópico es una crema efectiva que debe aplicarse durante 3 meses. Solemos utilizarla normalmente en casos con queratosis actínicas no muy aparatosas. A diferencia de otros tratamientos para campo, el diclofenaco no provoca mucha reacción en la piel. Como contrapunto, es el menos efectivo de todos.

Ligera rojez tras usar Solaraze

Cuando observamos más lesiones o de mayor tamaño, normalmente nos decantamos más por alguno de los otros tratamientos (imiquimod, ingenol mebutato o 5-fluorouracilo).  Todos han demostrado ser efectivos en diversos estudios científicos, pero cada uno de ellos tiene un mecanismo de acción diferente. Sin entrar en mucho detalle, todos en general producen algún efecto que provoca inflamación de la piel del campo de cancerización. De tal manera que al resolverse dicha inflamación, desaparecen no solo las queratosis actínicas, sino también el daño «invisible» causado por el sol en dicha piel.

La inflamación la veremos en forma de rojez, sequedad, irritación y formación de costras. En ocasiones puede ser posible que aparezcan incluso ampollas.

Reacción tras Zyclara

Estas reacciones afortunadamente son transitorias y es después de que pasen cuando realmente vemos los resultados del tratamiento. Es importantísimo comprender lo que va a ocurrir durante el tratamiento para evitar la angustia o la preocupación que estas reacciones puedan causar. El dermatólogo en cualquier caso, puede ayudarnos a paliar las molestias o ajustar la dosis del tratamiento para que todo esto sea lo más llevadero posible.

Reacciones cutáneas tras Picato

Todos estas reacciones son reversibles, y tras curarse la piel suele quedar más lisa y sin queratosis actínicas

Me gustaría que todas estas imágenes sirvan para ilustrar diferentes efectos esperables con estos tratamientos y al mismo tiempo tranquilizar a quien los tenga que realizar. Debemos contemplarlos todos como esperables y normales, sabiendo que tras su desaparición la piel recuperará su aspecto normal y las queratosis actínicas desaparecerán.

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Este verano se ha introducido una importante novedad en la ficha técnica de la crema que usamos para realizar TFD (que contiene metil-aminolevulinato– MAL-). Basandose en numerosos estudios y experiencia extensa a nivel europeo, se ha aprobado el uso de esta crema para terapia fotodinámica con luz de día.

¿EN QUÉ CONSISTE la terapia fotodinámica con luz de día?

Esta técnica sustituye el rato de iluminación con lámpara de la técnica convencional, por dos horas de exposición a la luz de día. De este modo, el paciente antes esperaba 2-3 horas con la crema puesta y la zona a tratar ocluida mediante un apósito antes de la iluminación con la lámpara, que duraría unos 7-10 minutos. Actualmente no debe esperar nada: prácticamente después de aplicar la crema con MAL puede salir a al exterior, y las dos horas de exposición a la luz de día son el tratamiento en sí.

La exposición no debe ser necesariamente al sol, sino que puede hacerse bajo la sombra de un árbol en días de calor, por ejemplo. Durante el tratamiento uno puede pasear, estar sentado en un banco en un parque o tomarse un café en una terraza.

Pero, si las queratosis actínicas son una especie de pre-cáncer causado por el sol, ¿NO ES PERJUDICIAL EXPONERSE AL SOL durante dos horas?

Efectivamente, el hecho de que el tratamiento se haga al sol sorprende a más de uno, ya que los dermatólogos estamos continuamente diciendo que hay que evitarlo; pero este no es un problema con la TFD con luz de día.

La TFD con luz de día se combina con fotoprotección, por lo que, a pesar de estar dos horas al sol, no supone daño alguno para la piel

Antes de la aplicación de la crema con MAL, que es propiamente el tratamiento, se aplica otra crema con fotoprotección 50+. De este modo se evita que los rayos UV (los que causan cáncer predominantemente) lleguen a la piel, mientras que sí llegará la luz visible, sobre todo roja y azul, la cual reacciona con la protoporfirina IX (tal y como se explica en el post previo de terapia fotodinámica) causando el efecto terapeútico que destruye las células de las queratosis actínicas.

¿ES IGUAL DE EFICAZ la terapia fotodinámica con luz de día que la convencional?

Sí; esto ha sido demostrado en los casos de queratosis actínica grado I y II. Parece que en las grado III la TFD con luz de día es menos eficaz.

 ¿QUÉ VENTAJAS tiene la terapia fotodinámica con luz de día?

El aspecto más positivo de esta técnica frente a la TFD convencional es que, a igualdad de efectividad, no duele; los pacientes apenas sienten nada durante el tratamiento, mientras con la TFD convencional se producen molestias, y en algunos casos un dolor bastante fuerte.

La TFD con luz de día no es dolorosa y permite tratar varias zonas en una sola sesión

Además, como la luz del día incide directa o indirectamente en todas las superficies expuestas de nuestra piel, con esta técnica se pueden tratar muchas zonas de una vez. Por ejemplo, con TFD convencional deben tratarse por separado la frente, el cuero cabelludo, las mejillas (porque tenemos que colocar a lámpara justo en la zona que queremos tratar); sin embargo, usando la luz de día, toda la cara, frente, cuero cabelludo (o incluso brazos o piernas si fuera necesario) pueden tratarse de una vez.

¿PUEDE REALIZARSE la terapia fotodinámica con luz de día si está NUBLADO?

Sí, se han hecho estudios estudiando la climatología española, y en nuestro país se puede realizar esta técnica en cualquier época del año; siempre y cuando no llueva y la temperatura exterior esté entre 10 y 35 grados. En centros con cristaleras que permitan suficiente paso de luz solar puede incluso realizarse el tratamiento en días de lluvia.

La TFD con luz de día puede realizarse a lo largo de todo el año en España

Mi experiencia hasta el momento con este tratamiento está siendo muy positiva: nos permite tratar lesiones con riesgo de evolucionar a carcinoma epidermoide de una forma sencilla, sin dolor y con resultados excelentes. Los pacientes, sobre todo aquellos que lo pasaban «regular» durante la iluminación con la lámpara, están encantados.

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Ahora bien, la TFD no se utiliza para todos los tumores o cánceres cutáneos; tiene unas indicaciones muy concretas que son las queratosis actínicas, algunos tipos de carcinomas basocelulares (superficiales y nodulares finos) y la enfermedad de Bowen, que es un tipo superficial de carcinoma epidermoide.

¿En qué  CONSISTE la TERAPIA FOTODINÁMICA?

Cuando realizamos la TFD, limpiamos bien la zona de la piel que hay que tratar y se aplica una crema (Metvix®).  El área se cubre con unos apósitos para que no le dé la luz durante 2 a 3 horas. Así se absorbe adecuadamente y penetra en la piel.

Pasadas las 2-3 horas, se descubre la zona y se coloca una lámpara con luz roja a unos centímetros de la piel. Ésta se mantiene durante algunos minutos (normalmente de 8 a 10 minutos).

La  luz sobre la zona donde previamente hemos puesto la crema produce calor, e incluso algo de dolor que requiere que apliquemos agua fría para calmar o en ocasiones puntuales anestesia local.

La TFD consiste en una crema, que se ocluye durante 2-3 horas y después se coloca una luz roja durante unos minutos.

Es curioso que si aplicamos la luz directamente sobre esa misma piel, sin crema alguna, no se siente nada de calor ni dolor. Esta sensación es precisamente el fruto de la reacción fotodinámica que tiene lugar en la piel y que está destruyendo la lesión que queremos tratar.

¿Cómo FUNCIONA la TERAPIA FOTODINÁMICA?

La crema que aplicamos sobre la zona a tratar contiene un compuesto llamado metilaminolevulinato. Este entra en las células de la piel y (a través de una vía metabólica llamada «vía de síntesis del grupo Hem») hace que dentro de las células aumente la cantidad de otra molécula llamada protoporfirina IX (PpIX).

Vía de síntesis del grupo Hemo

La producción de PpIX es mucho mayor en las células de «piel enferma» (es decir, las células de un epitelioma basocelular o una queratosis actínica) que en las células de piel sana, donde casi no se produce. A lo largo de las 2-3 horas que se tiene la crema aplicada en la zona va produciéndose PpIX sin parar.

La PpIX se produce específicamente en el tumor o piel enferma y casi nada en la piel sana

Al aplicar la luz sobre la piel, se produce una reacción entre la PpIX (que es fotosensible) y la luz. Esta reducción es «tóxica» para las células que contienen la PpIX y sufren muerte celular. De esta manera, la TFD está destruyendo solo aquellas células «malas», conservando las «sanas», porque no contienen PpIX apenas.

La reacción entre PpIX y luz roja produce la destrucción del cáncer de piel, conservando la piel sana

¿Cuáles son sus RESULTADOS?

Un carcinoma basocelular superficial antes y después de TFD

La TFD se lleva utilizando años. Su efectividad está más que demostrada. Uno de los aspectos más valorados por los pacientes tratados con ella es el resultado estético ya que los tumores desaparecen como si lo hubiéramos eliminado con goma de borrar; es decir no queda cicatriz alguna.

Una de las principales ventajas de la TFD es su buen resultado estético

Como contrapartida, el principal aspecto negativo de la TFD, sobre todo para las personas que reciben tratamiento de queratosis actínicas (no tanto para la enfermedad de Bowen o carcinomas basocelulares) es el dolor durante la iluminación. La sensibilidad es algo muy personal: hay pacientes que lo describen com muy llevadero, mientras que hay personas a las que les duele bastante. Afortunadamente para estos casos disponemos de técnicas de enfriamiento o anestesia local que nos permiten eliminar este dolor en la mayoría de los casos.

Por otro lado, en los últimos años se está implantado la llamada TFD con luz del día, que parece que consigue los mismos resultados que la TFD convencional (la que os he contado en este post), sin el dolor originado por la lámpara de luz roja. Pero a esta novedad le dedicaré otro post más adelante :)

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En nuestro entorno suelen verse en personas de edad avanzada (típicamente en el cuero cabelludo de hombres calvos, aunque también aparecen en la cara y otras partes del cuerpo). Sin embargo, en África, las personas albinas las presentan desde la infancia o la juventud.

Las queratosis actínicas pueden considerarse un precáncer porque un porcentaje de ellas (difícil de calcular, según algunas fuentes ronda el 1% y según otras, el 10%) puede evolucionar a un carcinoma epidermoide. El carcinoma epidermoide puede tener consecuencias «serias» y por eso es importante tratar las queratosis actínicas.

Las queratosis actínicas pueden evolucionar a cáncer de piel.

¿Cómo se  DIAGNOSTICAN las  queratosis actínicas?

Lo más habitual es que el dermatólogo sea capaz de diagnosticar las queratosis actínicas con una exploración sencilla, en ocasiones ayudándose del dermatoscopio. Aunque en algunos casos puede ser necesario realizar una biopsia de piel.

¿Qúe  IMPLICACIONES tienen las queratosis actínicas?

Las queratosis actínicas son de alguna manera la evidencia de que la piel donde aparecen tiene un marcado daño debido al sol que ha recibido esa piel durante años. Son «la punta del iceberg«.

La piel tiene memoria, y el daño recibido por el sol durante años deja marcas en el ADN que perduran de por vida. Cuando la acumulación de daños en el ADN es grande, la piel empieza a sufrir cambios que inicialmente son solo visibles al microscopio y se empiezan a hacer perceptibles poco a poco clínicamente, en forma de queratosis actínica. A esto técnicamente se le llama «cancerización de campo«.

Las queratosis actínicas indican que la piel sobre la que aparecen tiene mucho daño solar y mayor riesgo de otros tumores debidos al sol

Por tanto, las queratosis actínicas, independientemente de que ellas de forma aislada pueden evolucionar a un carcinoma de piel, indican también un daño solar crónico de la zona donde salen, que nos debe hacer estar alerta de posibles lesiones debidas al sol que puedan aparecer sobre la misma zona (como epiteliomas basocelulares, melanomas, etc).

 ¿Cómo se PREVIENEN las queratosis actínicas?

La forma más eficaz es utilizando fotoprotección cada vez que nos expongamos al sol. Las personas que ya han sufrido una exposición crónica a lo largo de su vida, no podrán echar atrás en el tiempo, pero sí podrán tomar medidas para evitar acumular más daño por el sol y prevenir la aparición de nuevas lesiones.

Para prevenir las queratosis actínicas, es fundamental utilizar protección solar de forma habitual

Esto es importante en personas con trabajos al aire libre, personas que viven en zonas de mucho sol o personas con alopecia (calvicie) a quienes les da el sol continuamente en el cuero cabelludo ,ya sea invierno o verano.

¿Cómo se TRATAN las queratosis actínicas?

Las queratosis, dado el potencial de malignización que tienen deben tratarse por un dermatólogo.

Afortunadamente hoy en día existen multitud de tratamientos para las queratosis actínicas. Algunos de ellos,  van encaminados a tratar las lesiones visibles, una por una (crioterapia, cirugía, electrocoagulación). Otros, más modernos y en los que se está investigando más en los últimos años, van encaminados a tratar todo el campo de cancerización, con el fin de eliminar las queratosis actínicas visibles y el daño solar «aún no visible» (terapia fotodinámica, imiquimod, 5-fluorouracilo, diclofenaco tópico, imgenol mebutato).

Hablaré de estas opciones en otros posts….:)

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